SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor: 02.02/S.Ket/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MI Modern Satu Atap Al Azhary Lesmana Ajibarang menerangkan bahwa:

Nama                                       : ........................
Tempat Tanggal Lahir              : ........................
NISN                                        : ..........................
Kelas                                        : .......................
Jenis Kelamin                          : ......................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ Wali siswa:

Nama                                       : ............................
Alamat                                      : .............................

Telah mengajukan pindah ke ............................. Kecamatan ...................... Kabupaten .................. Provinsi .................... dengan alasan Pindah Kecapean. Bersama ini kami lampirkan surat permohonan pindah orang tua/ wali dan Rapot


                                                                                                             Lesmana, 17 Juli 2017
                                                                                                                     Kepala Madrasah





                                                                                                                   ...........................I
                                                                                                                   NIP.--

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah harap di isi dan dikembalikan kepada kami



Nama Sekolah/ Madrasah       :
NSM                                         :
Nama Siswa                            :
Status Sekolah                         :
Alamat                                      :
Desa/Kelurahan                       :
Kecamatan                              :
Kabupaten/Kota                       :
Provinsi                                    :
Di terima tanggal                      :
Di kelas                                    :


                                                                                                                                   Kepala Sekolah