KOP LEMBAGA/ORGANISASI
SURAT KUASA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Kepala Lembaga
Jabatan :
Tempat/Tgl
lahir :
Alamat
:
No.
KTP :
No.
Telepon :
Selanjutnya
disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan
ini memberi kuasa kepada :
Nama
: Kepala lembaga
Jabatan : ..................
Tempat/Tgl
lahir : .................
Alamat
: ................
No.
KTP : .................
No.
Telepon : .............................
Nama
: ......................
Jabatan : .......................
Tempat/Tgl
lahir : .........................
Alamat
: ......................
No.
KTP : ............................................
Telepon
: ............................................
Selanjutnya
disebut sebagai Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai pemberi Kuasa, memberikan Kuasa
kepada penerima Kuasa untuk membukaan, mengelola,
mengambil, dan menutup rekening atas
nama MI Modern Satu Atap Al Azhary
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi
tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul
dari penarikan dana dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ajibarang, ..............
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,
1.
